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匿名メール相談

迷惑メール・フォルダの確認。。
正常なメールであるのに迷惑メールのフォルダに振り分けられてしまうというトラブルが一般的に多発しています。
ついては、数日しても当会からの返信が届かない場合には、迷惑メールのフォルダを確認してみて下さい。



茶色印欄=全ての相談者が記入
青色印欄=新規手術、修正手術の相談者のみ記入
桃色印欄=失敗手術の相談者のみ記入
▼匿名(2〜5文字)


▼返信先メールアドレス(誤記入だと当会からの返信が届きません

▼在住の都道府県(選択肢に海外あり。国名は最下の自由コメント欄に記入して下さい)

▼性別
男性
女性

▼年齢


▼職業


▼配偶者
いる
いない
別居中
同棲

▼子供
いる
いない

▼この手術のことは家族に
オープン
内緒

▼相談内容
失敗手術のみ
失敗&修正手術
新規手術

▼当会を知った経緯
検索(Yahoo、Google、他)
質問コミュニティー(Yahoo知恵袋、教えてgoo、他)
掲示板などの口コミ情報
テレビ局の紹介
ブログ管理人の紹介/管理人名
大学病院などの紹介/病院・医師名
美容外科の紹介/医院・医師名
国民生活センターの紹介
いのちの電話の紹介
政府広報
知人の紹介
その他


▼今このサイトを閲覧している機種
PC
スマートフォン
スマートフォン以外の携帯電話

◆希望する手術名/具体的に記入/複数の手術を記入する場合は改行する
×悪い例=輪郭 良い例=エラ削り )
×悪い例=豊胸 良い例=脂肪注入の豊胸手術 )
×悪い例=フェイスリフト 良い例=切るフェイスリフト )


◆手術料の内訳 (将来的にではなく現時点で捻出可能な金額)
※避けて通れない現実問題につき正直にお答え下さい。
未成年や、成人でも学生の場合には親が保証人になっても医療ローンは組めません。
全額現金万円
現金万円+医療ローン万円
全額医療ローン万円

◆手術実施の希望時期
月頃

◆ダウンタイム(腫れが引くまで待てる最長日数)
日間

◆カウセを受けた医院があれば全てを記入医師名もわかれば( )内に記入改行をする
<記入例>
**クリニック・新宿院 (山田太郎 医師)
**美容外科・本院 (鈴木花子 院長)

◆候補の医院がある場合候補順に数字をつけ記入医師名もわかれば( )内に記入
<記入例>
1 **美容外科・札幌院 (山本良子 医師)
2 **クリニック・本院 (高橋四郎 院長)

★二次被害に遭わないよう老婆心からお尋ねします
本件被害をどこかへ相談しましたか。その場合はどこへ(美容整形クリニックも含む)
相談してない
相談した相談先名複数の場合は全て記入。HPがあるところはURLも貼付

★クリニックで写真を撮りましたか
撮ってない
術前だけ
術後だけ
術前・術後

★手術日


★手術料金
万円

★仮に慰謝料を請求するとしたらいくら位を希望しますか
万円以上

★被害にあった医院名 &分院名(本院は本院と記入)

★わかれば執刀医名

★失敗した手術

★失敗なり医療過誤と思える内容
簡単に記入(詳細や、恨み辛みはこの下の自由コメント欄に記入して下さい)

▼自由コメント欄
箇条書きにし文節ごとに1行開けていただけると解りやすい文章になります。






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