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匿名メール相談
個人情報の質問欄はありません

青色の質問項目
新規手術」「修正手術の相談者が記入

希望する手術名
具体的に記入
※複数の手術を記入する場合は改行する
悪い例=輪郭/良い例=エラ削り
悪い例=豊胸/良い例=バッグによる豊胸手術
悪い例=フェイスリフト/良い例=切るフェイスリフト


手術実施の希望時期
月頃

ダウンタイム
腫れが引くまで待てる最長日数


手術料の内訳
将来的にではなく現時点で捻出可能な金額
避けて通れない現実問題につき正直にお答え下さい
全額現金 万円
現金 万円+ローン 万円
全額ローン 万円

カウンセリングを受けた医院があれば全て記入
※複数院ある場合は改行する
分院名・医師名もわかれば記入
記入例
◯◯美容外科・東京院 (鈴木医師)
◯◯クリニック・大阪院 (山田医師)


候補の医院・医師があれば全て記入
※複数院ある場合は優先順に改行し記入
分院名・医師名もわかれば記入
記入例
◯◯美容外科・東京院 (鈴木医師)
◯◯クリニック・大阪院 (山田医師)


ピンク色の質問項目
失敗手術の相談者が記入

本件被害をどこかへ相談しましたか 二次被害の遭わぬよう老婆心からお尋ねしています
相談していない
相談した
複数ある場合は改行をし全て記入
HPがあるところはURLも貼付


失敗した手術


失敗被害に遭った医院・医師名
記入例
◯◯美容外科・東京院 (鈴木医師)
◯◯クリニック・大阪院 (山田医師)


失敗なり医療過誤と思える被害内容


医院で写真を撮りましたか
撮ってない
術前だけ
術後だけ
術前・術後

手術日


手術料金
万円

仮に慰謝料を請求するとしたらいくら位を希望しますか
請求したくない場合は「したくない」と記入
万円以上

茶色の質問項目
全相談者が記入

匿名(2〜5文字)


在住の都道府県を選択
選択肢に海外あり。国名は最下の自由コメント欄に記入


性別
女性
男性

年齢


職業


配偶者
いる
いない
別居中
同棲

子供
いる
いない

手術のことは家族なり同居人に話したか
話した
内緒
一人暮らしにつき無関係

当会を知った経緯
ブログやサイトの紹介
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